Persephones Welt

Trotz erneuter Komplettremission nach meinem Krebsrezidiv, gilt das rezidivierende Ovarialkarzinom nach den heutigen Regeln ärztlicher Kunst als inkurabel.
In dieser Situation geraten Prognosekriterien in meinen Focus. Bei guten Kriterien kann die Krankheit für einige Jahre als chronische Erkrankung gelten und die Zeit des Sterben hinaus gezögert werden.
Manche Kriterien sind ausschlaggebender als andere, über einige Kriterien herrscht konsens, über die Bedeutung anderer streiten sich die Mediziner, weil ihre ach so wichtigen Studien widersprüchliche Ergebnisse liefern.

Wer hätte das gedacht? Das allerwichtigste Kriterium ist natürlich das Krankheitsstadium bei der Erstdiagnose, gefolgt von dem nach der Primär-Operation verbleibenden Tumorrest.

So, jetzt aber alles von vorne bis hinten.

1. Krankheitsstadium

Es ist logisch, dass Eierstockkrebs im Frühstadium ein ungleich bessere Prognose hat als der Krebs im Spätstadium.
Dies läßt sich an den berühmten Fünf-Jahres-Überlebensraten zeigen.

• FIGO I 90%
• FIGO II 70%
• FIGO III 37%
• FIGO IV 10 bis 25%

entnommen: www.ago-manual.at

Die Zahlen unterscheiden sich allerdings gerade in den Spätstadien III und IV je nach Quelle erheblich. Früher hatte ich für Stadium IV nur Überlebensraten von 0-5% gefunden. Durch wirksamere Chemotherapien haben sich die Raten in den letzten Jahren erheblich verbessert. Wer seinen Krebs fünf Jahre überlebt hatte, galt früher als geheilt. Ist das heute noch sinnvoll? Die Überlebenszeit hat sich verlängert, so dass frau vielleicht fünf Jahre überlebt, aber am Ende nach sechs, sieben oder mehr Jahren doch vom Krebs aufgefressen wird.

2. Tumorrest nach OP

Je kleiner der Tumorrest nach der Erstoperation ist, desto besser ist die Prognose, denn die folgende adjuvante Chemotherapie kann bei kleinen Tumorresten leichter zu einer Totalremission führen.

Wie in der Schulmedizin üblich wird der verbliebene Rest je nach Größe eingeteilt.

• R0 keine makroskopischen Tumorreste vorhanden
• R1 Tumorrest kleiner 2cm
• R2 Tumorrest größer 2cm

Wobei man zu R1 sagen muss, dass ein Tumorrest unter 1cm nochmal viel günstiger ist, als ein Rest zwischen ein und zwei cm.

In den FIGO-Stadien I und II wird fast immer R0 erzielt. In den Stadien III und IV ist das nicht immer möglich, da sich Metastasen wie kleine Parasiteneier zahlreich über die ganze Bauchhöle ausgebreitet haben.
Wichtig ist hier, unter dem Skalpell eines erfahrenen Chirurgen zu bluten.

3. Alter und Allgemeinzustand

Patientinnen, die bei der Erstdiagnose unter 50 Jahre alt waren, zeigen eine bessere Überlebenszeit als ältere Patientinnen. Bei hohem Alter über 80 Jahre sinkt die Überlebenszeit naturgemäß noch weiter.

Auch der Allgemeinzustand gewährt einen prognostischen Blick auf die Überlebenszeit. Er wird in der Medizin als Karnofsky-Index gemessen, der beschreibt welche Aktivitäten noch möglich sind bzw. welche Einschränkungen vorliegen.
Der Karnofsky-Index reicht von 100% (keine Beschwerden, alle Verrichtungen möglich) in zehn Prozent-Schritten hinab bis sich bei 0% die Pforten des Hades hinter dem Patienten geschlossen haben.
Bei einem Index unter 70% zeigt sich eine signifikant reduzierte Überlebensrate. (Thigpen, 1993).

4. Aszitesmenge

Eine nicht unwesentliche Bedeutung kommt der Aszitesmenge vor der Primär- oder einer Rezidiv-Operation zu.
Aszites bildet sich, wenn durch die Peritonealkarzinose die Abflüsse für Körperwasser in der Bauchhöle verstopft werden.
Korreliert eine große Aszitesmenge mit einer besonders ausgeprägten Peritonealkarzinose? Darüber geben die Quellen keine Auskunft, obwohl man es sich denken könnte.

Fakt ist, dass Patientinnen mit einer Aszitesmenge von größer 500ml eine schlechtere Prognose haben als solche mit Aszites unter 500ml. Am besten sieht es bei jenen Frauen aus, die gar keine Aszites haben.
Es gilt wohl, je mehr Wasser im Bauch herum schwappt, desto schlechter sieht es aus.

5. Histologischer Tumortyp

Der hier beschriebene Eierstockkrebs geht von den Epithell-Zellen aus. In seltenen Fällen geht der Krebs von den Keimzellen oder vom Keimstrang-Stroma aus.

Beim epithelialen Eierstockkrebs unterscheidet man histologische Subtypen:

• serös-papillär
• muzinös
• endometrioid
• klarzellig

Am häufigsten findet man serös-papilläre Tumoren, gefolgt von den musinösen Tumoren.
Muzinöse Tumoren gehen von schleimbildenden Zellen aus, serös-papilläre Tumorzellen gewanden sich in flüssigkeitsgefüllte Hohlräume.

Es ist umstritten ob der histologische Typ überhaupt einen Einfluss auf die Prognose hat. Doch finden sich im Internet einige Arbeiten, die das zu belegen scheinen. Allerdings habe ich widersprüchliche Aussagen dazu gefunde.

So schreibt Ionela Cristina Privulescu in ihrer Dissertation an der Charité Berlin:

Klarzellige und muzinöse Tumoren weisen eine signifikant ungünstigere Prognose auf als die serös-papillären [...]

Beata Magdalena Morys hat in ihrer Dissertation am Krankenhaus Friedrichshain genau das Gegenteil heraus gefunde. In ihrer retrospektiven Arbeit haben Betroffene mit muzinösen Tumoren eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 66% gegen 46% bei serösen Zellen.
Dies bestätigt sich in der Dissertation von Petia Stoykova Lazarova an der Uni-Klinik Ulm. Laut ihren Daten aus dem Krebsregister München zeigen Patientinnen mit muzinösen Subtyp ein Zehn-Jahres-Überleben von 51% auf, während bei serös-papillärer Histologie der Wert nur 27% beträgt.

Deshalb schließe ich mich den beiden letzteren Damen an.

6. Grading

Mehr Einigkeit herrscht über die Bedeutung des Grading für die Prognose. Wobei das Grading in den Frühstadien eine bedeutendere Rolle spielt als in den Spätstadien.

Gesunde Körperzellen haben sich ihren Aufgaben entsprechend hochdifferenziert. Epithellzellen bilden eine schützende Grenze um die Ovarien oder andere Organe herum. Es gibt Zellen, die Hormone sezernieren, es gibt Muskelzellen, Osteoklasten und Osteoblasten in unseren Knochen und sehr vieles mehr.
Allen gemein ist es, dass sie sich in das große Ganze des Organismus einfügen und kontrollieren lassen und dafür die potentielle Unsterblichkeit der Ur-Zelle aufgegeben haben.

Bösartige Tumorzellen zeichnen sich nun dadurch aus, dass sie sich zu einer undifferenzierten Zelle zurück entwickeln, sich nicht mehr kontrollieren lassen, hemmungslos wachsen und ihren ursprünglichen Aufgaben nicht mehr nachkommen. Durch ihre Verbreitung im ganzen Körper zerstören sie gesundes Gewebe, bis das ein oder andere lebenswichtige Organ seinen Aufgaben nicht mehr nachkommen kann und der Leib stirbt.

Es gilt also die Regel: Je undifferenzierter eine Krebszelle ist, desto bösartiger ist sie.

Natürlich haben die Pathologen auch hierfür eine Einteilung entwickelt.

• G1 gut differenziert
• G2 mäßig differenziert
• G3 -G4 schlecht differenziert/undifferenziert

G3 und G4 werden meist zusammengefasst, da es ein vierstufiges und ein dreistufiges Grading gibt. Die Pathologen konnten sich hier nicht so ganz einigen.

7. Tumormarker CA-125

Bei vielen, wenn auch nicht bei allen Patientinnen zeigt sich eine präoperative Tumormarker-Erhöhung, der dann zur Verlaufskontrolle der Chemotherapie und später zur Nachsorge gute Dienste leistet.
Über die Grenze, die gesund von krank scheidet, gibt es mal wieder verschiedene Ansichten.
2007 kennzeichneten meine Laborblätter einen erhöhten Wert erst ab 65U/ml. Ein Jahr später hatte man die Grenze auf 45U/ml gesenkt, am weitesten verbreitet ist jedoch ein Grenzwert von nur 35U/ml.
Wie dem auch sei, stark erhöhte CA-125-Werte korrelieren mit einer schlechteren Prognose. Gerne wird die Latte, die gut und schlecht von einander trennt, bei 100U/ml gesetzt.

Eine weitere prognostische Rolle könnte der Abfall des Tumormarkers während der Chemotherapie spielen. So findet sich bei ago-manual.at der Hinweis, eine Reduktion von CA-125 auf einen Wert unter 10U/ml nach den ersten drei Zyklen Chemotherapie sei günstiger als ein geringeres Absinken auf 10 bis 35U/ml.

Weitere molekularbiologischen Faktoren werden zur Zeit erforscht, da bei mir aber keiner dieser Werte bestimmt wurde und sie daher nicht in meine Prognose einfließen können, werde ich nicht näher darauf eingehen.

Meine Prognosefaktoren

Hier folgt die Auflistung meiner Prognose-Faktoren, unterteilt nach guten und schlechten Faktoren. Je nach Schwere oder Bedeutung eines Faktors für das Gesamtbild vergebe ich entweder ein minus oder plus – oder zwei minus oder plus.

Wie das ganze dann in eine wahrscheinliche Überlebenszeit umgerechnet werden kann, weiß ich nicht. Ich weiß auch nicht, ob es so eine Formel überhaupt gibt. Ich habe lediglich die statistische Kaplan-Meier-Methode gefunden, bei der es jedoch um die Überlebenskurve eines Patienten-Kollektivs geht. Vielleicht wägen Ärzte einfach nur ihre Erfahrungswerte gegeneinander ab, wenn sie einem Patienten eine Prognose sagen, was sie meistens sowieso nicht gerne tun.
Man lebt eben so lange wie man lebt und freut sich darüber, der Statistik ein Schnippchen zu schlagen.

Acht zu Fünf für die schlechten Faktoren, was wohl auf einen Mittelweg hinweist. So ist es kein Wunder, dass schon nach zwölf Monaten das erste Rezidiv kam, obwohl die primäre Chemotherapie doch so gut angeschlagen hat und sich der Tumormarker CA-125 bereits nach einem Zyklus bei 30U/ml normalisiert hatte. Aber unter 10U/ml lag der Wert erst nach fünf Zyklen und bei der diesjährigen Rezidiv-Chemotherapie pendelte sich der Wert nach fünf Zyklen bei 11,6U/ml ein.

Literatur

Dissertation von Beata Magdalena Morys, 2004, Charité Berlin
Dissertation von Ionela Cristina Pirvulescu, 2007, Charité Berlin
Dissertation von Petia Stoykova Lazarove, 2008, Uni-Klinik Ulm
Ago Austria
Karnofsky-Index